El principal motivo por el que las aseguradoras no suelen abonar la prestación pactada por el fallecimiento o la incapacidad permanente de una persona, en el ámbito de los seguros de vida y de salud, es la falta de una declaración de salud firmada antes de la contratación que revele las patologías importantes para que se valore el riesgo asegurado.
Ese impago se fundamenta en el artículo 10 de la Ley 50/80 de Contrato de Seguro, en relación con el artículo 89 de la misma ley, que se refieren a la obligación del tomador del seguro de declarar al asegurador, de acuerdo con el cuestionario que éste le someta, todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo.
“Esta obligación lleva aparejada la facultad del asegurador de rescindir el contrato en caso de que conozca la existencia de reticencias o inexactitudes en la declaración del riesgo; también de reducir la prestación de forma proporcional a la prima que habría aplicado de conocer dichas inexactitudes”, explica Urtzi González, abogado especialista en temas vinculados con seguros de vida.
¿Cualquier inexactitud es suficiente para rechazar el pago de un seguro de vida?
El letrado Urtzi González explica que no: “No toda reticencia o inexactitud es suficiente para que la aseguradora rechace el pago de la prestación, sino que la reticencia o inexactitud debe estar relacionada causalmente con la patología causante del hecho indemnizable”.
Por poner un caso fácilmente comprensible: “no debería rechazarse el pago de la prestación por fallecimiento bajo el pretexto de que el asegurado no informó en el cuestionario de salud sobre una patología ocular, si el fallecimiento se produjo por un cáncer de páncreas. En este caso, no hay nexo causal entre la enfermedad no declarada y la que causó el fallecimiento”, ejemplifica el abogado.
La necesidad de que exista el referido nexo causal lo corrobora, así como la jurisprudencia de las más destacadas Audiencias Provinciales de este país, así como, si no de forma directa, la del Tribunal Supremo, Sala Primera.
¿Qué bases sienta la jurisprudencia actual?
Urtzi González indica que son “varias e importantes” las sentencias de la Audiencia Provincial de Madrid y de Barcelona, en sus diferentes Secciones, las que se han pronunciado sobre la cuestión. “Destacamos, por ejemplo, dos sentencias de la Audiencia Provincial de Madrid: la SAP de Madrid, Sección 14ª, nº 7/2013, de 20 de diciembre de 2012, que expone que la facultad de liberar al asegurador del pago de la prestación o reducir proporcionalmente la prestación “sólo es de aplicación a los supuestos en que los datos omitidos o falseados en el cuestionario de salud están causalmente relacionados con la naturaleza del siniestro acaecido”, y la SAP de Madrid, Sección 12ª, nº 61/2016, de 18 de febrero de 2016, que es más clara aun, cuando dice que “La dolencia no declarada ha de encontrarse en relación causal con el perjuicio que se pretende sea indemnizado”, comenta.
En palabras del letrado, la misma línea sigue la Audiencia Provincial de Barcelona, que, en la SAP de Barcelona, Sección 16ª, nº 198/2019, de 17 de mayo de 2019, expone “esta sala, como conviene hacer, opta por seguir el criterio del Tribunal Supremo y, como en este caso no se da la relación de causa a efecto entre lo ocultado y el siniestro, según se ha expuesto anteriormente, se estimará el recurso y la demanda”. Lo mismo expone la SAP de Barcelona, Sección 13ª, nº 78/2018, de 8 de febrero de 2018.
En este sentido, González reflexiona: “Algunas de las citadas sentencias se refieren a la doctrina del Tribunal Supremo para justificar su posición, pero lo cierto es que su jurisprudencia no es todo lo clara que sería deseable, aunque sí considero que indirectamente exige cierta relación de causalidad entre lo no declarado y la causa del fallecimiento”.
En este sentido, la STS nº 562/2018, de 10 de octubre, expone que como no quedó probada la existencia de patología previa a la contratación del seguro que pudiera vincularse causalmente con la que determinó la invalidez, considera que debe estimarse la demanda. Cierto es que lo menciona como un argumento más para su ratio decidendi.
La STS nº 307/2004, de 21 de abril, expone que “es importante calibrar si los datos omitidos mantienen o no un nexo causal con el resultado indemnizable (vida o invalidez)”, pero lo hace también como una más de las circunstancias a valorar.
La STS nº 119/2004, de 19 de febrero, desestimó la concurrencia de dolo o culpa grave del asegurado, al ocultar patologías preexistentes en la contratación del seguro, con el argumento de que no guardaban relación causal, o ésta no estaba acreditada, con el cáncer que provocó su fallecimiento.
“Aunque la doctrina es muy clara en las principales Audiencias Provinciales, no lo es tanto la del Tribunal Supremo, al no haberse pronunciado de forma directa sobre si la inexistencia del citado nexo de causalidad, aisladamente considerada, conlleva la obligación de cumplimiento del contrato de seguro por parte de la aseguradora. No obstante, a mi juicio debe exigirse para liberar a la aseguradora del pago, pues no toda inexactitud en el cuestionario de salud debe servir para fundamentar el impago, pues abriría la veda a situaciones injustas, sino sólo las que guarden relación de causalidad con el siniestro acecido”, concluye el abogado.
